| 关于合理调控医保支付，确保区内医疗机构正常运转的建议 |
| 编 号：第〔27〕号 | 所属类别：委员提案 |
| 提案人：胡玲 | 联名人：刘小蓉 蒲宁波 宋远红 邱群坤 方敏 |
一、制定科学合理的总额预算额度 建立由医保、卫生行政部门、医院三者进行协商的机制，根据实际情况，充分测算医疗成本，根据病人的流向合理确定预付额度，使医保额度与医院提供的服务量相匹配。对超过预算的部分要研究实际情况，如果确属接收了疑难急危重症、传染病、孕产妇和儿科患者等，其费用超过预算总额，对于超出预算额度的费用更应做区分对待而不是一刀切，防止医院违规拒收病人而引发公共问题，同时将病人推至区外也更加剧了看病贵和看病难的矛盾。 二、要完善医疗机构考核指标体系，进行精细化管理 要根据疾病诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源、实际消耗等因素综合确定考核指标。如果医保部门只是单纯的改变支付方式，费用控制的效果同样会大打折扣。“以收定支”只能是医保内部的工作原则而非对外手段，医保管理机构不能把基金不平衡的风险转嫁给医院。必须尽快建立包括引导资源配置、建立协议定价机制、合理补偿等一整套精细化管理机制。 医保控费并非降费，而是要控制不合理增长，减少不必要支出。 三、必须要增加区内基金总额分配 医保管理机构对医保基金进行总额控制并没有错，毕竟按照“以收定支”原则征缴的医保基金有限，无法满足医疗机构报销全部医疗费用的要求。但如果没有科学合理的基础测算支撑，没有奖惩有序的机制制约，总量控制就会“降级”为管理部门简单粗疏、弊端毕露的“一刀切”。要必须通过认真研判区内医疗病人住院量的变化等，来对区内发生的住院医疗费用的增长做出比较准确的预判，并且要结合上年度医疗费用发生情况、目前医改政策要求、医疗扶贫政策等。据调查和分析，区内住院医疗费用远远大于区外，并且区内基金还要支付门诊等，但区内基金远小于区外，所以区内基金总额必须增加，必须是大幅度的增加才行，必须改变区内不够用，区外用不完的怪相。 四、政府要继续加大财政投入 随着全民参保，看病的老百姓多了，政府的资金补助还跟不上医疗需求的增长速度。希望政府既要帮助医院改善硬件设施，也要帮助医院改善运行，同时能否弥补医保总费用投入的不足。 五、努力节约医保基金使用 1.将城镇职工报账比例拉大差距。目前区内医院报账比例与市级医院基本接近无差距，而市级医院的费用远大于区内，但医保报账比例几乎相等，变相使医保基金大大浪费。 2.要规范一些个体诊所和药店对基金的使用。如用医保基金换买洗衣粉、洗发液、卫生纸等生活用品，恶意用医保基金集中套刷完个人账户和再套刷特殊门诊疾病医疗费用等，这也导致了医保基金的极大浪费，造成全市医保总基金的浪费。医保基金要用在刀刃上！ 3.当然医院在自身管理上也要不断努力，在减轻患者就医负担方面也要再下功夫。 |
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| 审查结果：已立案 | 信息公开：是 |
| 交办时间：2018年4月20日 | 是否重点：否 |
| 督办单位：政府督查室 | 牵头领导：辛俊 |
| 主办单位：区人社局 |
| 关于政协广元市朝天区六届三次会议第27号委员提案的回复 |
你们在区政协六届三次会议提出的《关于合理调控医保支付，确保区内医疗机构正常运转的建议》（第27号建议）已收悉，现作如下答复： 一、关于总额预算额度问题 2017年整合城乡居民基本医疗保险制度后，医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹、预算总额管理、按病种付费相结合医保支付方式。我区根据《广元市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》（广人社发〔2013〕25号）规定，会同区卫生计生局共同制定了《广元市朝天区2018年定点医院城镇医疗保险统筹基金总额预算方案》，严格按照此预算方案执行。 二、关于医疗机构考核指标体系问题 我区按年度签订《医疗保险服务协议》，将均次住院费用、药占比、自费率、检查检验占比、耗材占比等指标纳入协议管理内容，督促区内各定点医疗机构实时传输医疗数据，推行医疗保险智能化审核和智能监控系统建设，严格入院、出院指征，合理用药、合理治疗、合理检查；加大稽核力度，有效控制医疗费用增速和药品、检查检验费用占比，提高合规医疗费用占比等作为医疗机构考核指标，非单纯的改变支付方式。 三、关于增加区内基金总额分配 2018年朝天区的筹资总额约为1.1亿元，按市级城乡居民基本医疗统筹支付计划，上缴大病医疗保险730万元，风险基金提留966万元，区内患者在区外结算总额3488万元，剩余6568万元，全部用于区本级医疗机构。截止4月底，全区支付医保资金2461.08万元，占区下总额5315万元的46.30% 。据测算，城乡居民医保基金仍存在较大差口。要改变目前基金不足的问题，要切实改变现行的部分医保政策，我局会积极向上级主管部门汇报城乡居民医保运行中的问题，以期在政策等方面更加合理，让整个居民医保这项民生工程真正惠及民生，惠及大众。 四、关于加大财政投入的问题 今年以来，区财政共投入资金1850万元，主要用于区妇幼保健服务中心、区中医院二级乙等创建、乡镇卫生院标准化建设、村卫生室规范化建设，以及医疗设备购置。同时，区财政在医保补助及医疗机构人员、智力服务方面给予保障，拨付17.58万城乡居民医保区本级财政补助资金717.39万元、代缴25042名建卡贫困户医保个人缴费资金458.8万元，拨付县域内贫困户医保兜底资金194万元，为人民医院、中医院、疾控中心等单位（医疗机构）公开招考专技人员10名，牵头开展华西医学院、第四军医大、成都中医大三名省级专家医疗智力扶贫朝天行。 五、关于努力节约医保基金使用的问题 一是进一步完善定点医疗机构和定店零售药店考核制度。加强对各定点医院、药店监督检查，建立起社会化科学管理体制；二是重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。严格执行“专款专用”收支两条线的医保基金管理规定，在自查的基础上，主动接受上级部门的检查；三是继续加大基本医疗保险的稽核力度。坚决杜绝冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种等欺诈行为发生，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。 |
| (联系人：向德进 联系电话：18780988071) |
广元市朝天区人力资源和社会保障局 2018年9月6日 |
提案编号：2018年度第27号
领衔委员：胡玲
附议委员：刘小蓉 蒲宁波 宋远红 邱群坤 方敏
关于合理调控医保支付，确保区内医疗机构正常运转的建议
去年以来，因医保实行总额控制，区内医保基金分配太少导致目前基金差口非常大，造成了区内不够用，区外用不完的怪相，带来了巨大矛盾，如医院医保基金差口这部分钱目前暂由医院自行垫支，相当于由医院承担了大部分付费风险，资金来源多通过银行贷款、担保融资、拖欠药款和职工工资等，严重影响了医院的发展和卫生队伍的稳定。病人利益也受到了损害，反响很大，对政府意见较多，影响了政府公信力。当然区医保部门也苦不堪言，“巧妇难为无米之炊”。为此，建议：
一、制定科学合理的总额预算额度
建立由医保、卫生行政部门、医院三者进行协商的机制，根据实际情况，充分测算医疗成本，根据病人的流向合理确定预付额度，使医保额度与医院提供的服务量相匹配。对超过预算的部分要研究实际情况，如果确属接收了疑难急危重症、传染病、孕产妇和儿科患者等，其费用超过预算总额，对于超出预算额度的费用更应做区分对待而不是一刀切，防止医院违规拒收病人而引发公共问题，同时将病人推至区外也更加剧了看病贵和看病难的矛盾。
二、要完善医疗机构考核指标体系，进行精细化管理
要根据疾病诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源、实际消耗等因素综合确定考核指标。如果医保部门只是单纯的改变支付方式，费用控制的效果同样会大打折扣。“以收定支”只能是医保内部的工作原则而非对外手段，医保管理机构不能把基金不平衡的风险转嫁给医院。必须尽快建立包括引导资源配置、建立协议定价机制、合理补偿等一整套精细化管理机制。 医保控费并非降费，而是要控制不合理增长，减少不必要支出。
三、必须要增加区内基金总额分配
医保管理机构对医保基金进行总额控制并没有错，毕竟按照“以收定支”原则征缴的医保基金有限，无法满足医疗机构报销全部医疗费用的要求。但如果没有科学合理的基础测算支撑，没有奖惩有序的机制制约，总量控制就会“降级”为管理部门简单粗疏、弊端毕露的“一刀切”。要必须通过认真研判区内医疗病人住院量的变化等，来对区内发生的住院医疗费用的增长做出比较准确的预判，并且要结合上年度医疗费用发生情况、目前医改政策要求、医疗扶贫政策等。据调查和分析，区内住院医疗费用远远大于区外，并且区内基金还要支付门诊等，但区内基金远小于区外，所以区内基金总额必须增加，必须是大幅度的增加才行，必须改变区内不够用，区外用不完的怪相。
四、政府要继续加大财政投入
随着全民参保，看病的老百姓多了，政府的资金补助还跟不上医疗需求的增长速度。希望政府既要帮助医院改善硬件设施，也要帮助医院改善运行，同时能否弥补医保总费用投入的不足。
五、努力节约医保基金使用
1.将城镇职工报账比例拉大差距。目前区内医院报账比例与市级医院基本接近无差距，而市级医院的费用远大于区内，但医保报账比例几乎相等，变相使医保基金大大浪费。
2.要规范一些个体诊所和药店对基金的使用。如用医保基金换买洗衣粉、洗发液、卫生纸等生活用品，恶意用医保基金集中套刷完个人账户和再套刷特殊门诊疾病医疗费用等，这也导致了医保基金的极大浪费，造成全市医保总基金的浪费。医保基金要用在刀刃上！
3.当然医院在自身管理上也要不断努力，在减轻患者就医负担方面也要再下功夫。
一、制定科学合理的总额预算额度
建立由医保、卫生行政部门、医院三者进行协商的机制，根据实际情况，充分测算医疗成本，根据病人的流向合理确定预付额度，使医保额度与医院提供的服务量相匹配。对超过预算的部分要研究实际情况，如果确属接收了疑难急危重症、传染病、孕产妇和儿科患者等，其费用超过预算总额，对于超出预算额度的费用更应做区分对待而不是一刀切，防止医院违规拒收病人而引发公共问题，同时将病人推至区外也更加剧了看病贵和看病难的矛盾。
二、要完善医疗机构考核指标体系，进行精细化管理
要根据疾病诊断、病情、个体特征、医疗技术、医疗资源、实际消耗等因素综合确定考核指标。如果医保部门只是单纯的改变支付方式，费用控制的效果同样会大打折扣。“以收定支”只能是医保内部的工作原则而非对外手段，医保管理机构不能把基金不平衡的风险转嫁给医院。必须尽快建立包括引导资源配置、建立协议定价机制、合理补偿等一整套精细化管理机制。 医保控费并非降费，而是要控制不合理增长，减少不必要支出。
三、必须要增加区内基金总额分配
医保管理机构对医保基金进行总额控制并没有错，毕竟按照“以收定支”原则征缴的医保基金有限，无法满足医疗机构报销全部医疗费用的要求。但如果没有科学合理的基础测算支撑，没有奖惩有序的机制制约，总量控制就会“降级”为管理部门简单粗疏、弊端毕露的“一刀切”。要必须通过认真研判区内医疗病人住院量的变化等，来对区内发生的住院医疗费用的增长做出比较准确的预判，并且要结合上年度医疗费用发生情况、目前医改政策要求、医疗扶贫政策等。据调查和分析，区内住院医疗费用远远大于区外，并且区内基金还要支付门诊等，但区内基金远小于区外，所以区内基金总额必须增加，必须是大幅度的增加才行，必须改变区内不够用，区外用不完的怪相。
四、政府要继续加大财政投入
随着全民参保，看病的老百姓多了，政府的资金补助还跟不上医疗需求的增长速度。希望政府既要帮助医院改善硬件设施，也要帮助医院改善运行，同时能否弥补医保总费用投入的不足。
五、努力节约医保基金使用
1.将城镇职工报账比例拉大差距。目前区内医院报账比例与市级医院基本接近无差距，而市级医院的费用远大于区内，但医保报账比例几乎相等，变相使医保基金大大浪费。
2.要规范一些个体诊所和药店对基金的使用。如用医保基金换买洗衣粉、洗发液、卫生纸等生活用品，恶意用医保基金集中套刷完个人账户和再套刷特殊门诊疾病医疗费用等，这也导致了医保基金的极大浪费，造成全市医保总基金的浪费。医保基金要用在刀刃上！
3.当然医院在自身管理上也要不断努力，在减轻患者就医负担方面也要再下功夫。
（ A ）类
| 广元市朝天区人力资源和社会保障局 |
关于2018年度第27号提案的回复
胡玲、刘小蓉、蒲宁波、宋远红、邱群坤、方敏委员：
你们在区政协六届三次会议提出的《关于合理调控医保支付，确保区内医疗机构正常运转的建议》（第27号建议）已收悉，现作如下答复：
一、关于总额预算额度问题
2017年整合城乡居民基本医疗保险制度后，医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹、预算总额管理、按病种付费相结合医保支付方式。我区根据《广元市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》（广人社发〔2013〕25号）规定，会同区卫生计生局共同制定了《广元市朝天区2018年定点医院城镇医疗保险统筹基金总额预算方案》，严格按照此预算方案执行。
二、关于医疗机构考核指标体系问题
我区按年度签订《医疗保险服务协议》，将均次住院费用、药占比、自费率、检查检验占比、耗材占比等指标纳入协议管理内容，督促区内各定点医疗机构实时传输医疗数据，推行医疗保险智能化审核和智能监控系统建设，严格入院、出院指征，合理用药、合理治疗、合理检查；加大稽核力度，有效控制医疗费用增速和药品、检查检验费用占比，提高合规医疗费用占比等作为医疗机构考核指标，非单纯的改变支付方式。
三、关于增加区内基金总额分配
2018年朝天区的筹资总额约为1.1亿元，按市级城乡居民基本医疗统筹支付计划，上缴大病医疗保险730万元，风险基金提留966万元，区内患者在区外结算总额3488万元，剩余6568万元，全部用于区本级医疗机构。截止4月底，全区支付医保资金2461.08万元，占区下总额5315万元的46.30% 。据测算，城乡居民医保基金仍存在较大差口。要改变目前基金不足的问题，要切实改变现行的部分医保政策，我局会积极向上级主管部门汇报城乡居民医保运行中的问题，以期在政策等方面更加合理，让整个居民医保这项民生工程真正惠及民生，惠及大众。
四、关于加大财政投入的问题
今年以来，区财政共投入资金1850万元，主要用于区妇幼保健服务中心、区中医院二级乙等创建、乡镇卫生院标准化建设、村卫生室规范化建设，以及医疗设备购置。同时，区财政在医保补助及医疗机构人员、智力服务方面给予保障，拨付17.58万城乡居民医保区本级财政补助资金717.39万元、代缴25042名建卡贫困户医保个人缴费资金458.8万元，拨付县域内贫困户医保兜底资金194万元，为人民医院、中医院、疾控中心等单位（医疗机构）公开招考专技人员10名，牵头开展华西医学院、第四军医大、成都中医大三名省级专家医疗智力扶贫朝天行。
五、关于努力节约医保基金使用的问题
一是进一步完善定点医疗机构和定店零售药店考核制度。加强对各定点医院、药店监督检查，建立起社会化科学管理体制；二是重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。严格执行“专款专用”收支两条线的医保基金管理规定，在自查的基础上，主动接受上级部门的检查；三是继续加大基本医疗保险的稽核力度。坚决杜绝冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种等欺诈行为发生，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。
你们在区政协六届三次会议提出的《关于合理调控医保支付，确保区内医疗机构正常运转的建议》（第27号建议）已收悉，现作如下答复：
一、关于总额预算额度问题
2017年整合城乡居民基本医疗保险制度后，医疗保险按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行市级统筹、预算总额管理、按病种付费相结合医保支付方式。我区根据《广元市基本医疗保险付费总额控制暂行办法》（广人社发〔2013〕25号）规定，会同区卫生计生局共同制定了《广元市朝天区2018年定点医院城镇医疗保险统筹基金总额预算方案》，严格按照此预算方案执行。
二、关于医疗机构考核指标体系问题
我区按年度签订《医疗保险服务协议》，将均次住院费用、药占比、自费率、检查检验占比、耗材占比等指标纳入协议管理内容，督促区内各定点医疗机构实时传输医疗数据，推行医疗保险智能化审核和智能监控系统建设，严格入院、出院指征，合理用药、合理治疗、合理检查；加大稽核力度，有效控制医疗费用增速和药品、检查检验费用占比，提高合规医疗费用占比等作为医疗机构考核指标，非单纯的改变支付方式。
三、关于增加区内基金总额分配
2018年朝天区的筹资总额约为1.1亿元，按市级城乡居民基本医疗统筹支付计划，上缴大病医疗保险730万元，风险基金提留966万元，区内患者在区外结算总额3488万元，剩余6568万元，全部用于区本级医疗机构。截止4月底，全区支付医保资金2461.08万元，占区下总额5315万元的46.30% 。据测算，城乡居民医保基金仍存在较大差口。要改变目前基金不足的问题，要切实改变现行的部分医保政策，我局会积极向上级主管部门汇报城乡居民医保运行中的问题，以期在政策等方面更加合理，让整个居民医保这项民生工程真正惠及民生，惠及大众。
四、关于加大财政投入的问题
今年以来，区财政共投入资金1850万元，主要用于区妇幼保健服务中心、区中医院二级乙等创建、乡镇卫生院标准化建设、村卫生室规范化建设，以及医疗设备购置。同时，区财政在医保补助及医疗机构人员、智力服务方面给予保障，拨付17.58万城乡居民医保区本级财政补助资金717.39万元、代缴25042名建卡贫困户医保个人缴费资金458.8万元，拨付县域内贫困户医保兜底资金194万元，为人民医院、中医院、疾控中心等单位（医疗机构）公开招考专技人员10名，牵头开展华西医学院、第四军医大、成都中医大三名省级专家医疗智力扶贫朝天行。
五、关于努力节约医保基金使用的问题
一是进一步完善定点医疗机构和定店零售药店考核制度。加强对各定点医院、药店监督检查，建立起社会化科学管理体制；二是重点加强基金管理，强化基金的监督和检查。严格执行“专款专用”收支两条线的医保基金管理规定，在自查的基础上，主动接受上级部门的检查；三是继续加大基本医疗保险的稽核力度。坚决杜绝冒名住院、挂床住院、分解住院次数、假报虚报单病种等欺诈行为发生，加大异地住院核查工作力度，防止基金流失。